E-service
คำขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางน้ำจืด
      ข้าพเจ้า** นาย/ นาง/ นางสาว อยู่บ้านเลขที่**
หมู่ที่** ตำบลบางน้ำจืด  อำเภอหลังสวน จังหวัดชุมพร
เบอร์โทรศัพท์ ** อีเมล์
จำนวน** ลิตร
   
   
เหตุผลการขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค :** :
สถานที่จัดส่งน้ำ(ระบุให้ชัดเจน)** :
  (หมายเหตุ** ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบห้ามเว้นไว้ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
รหัสส่งข้อมูล :